ORSAS Lorraine | Observatoire Régional de la Santé et des Affaires Sociales

JOURNÉE D'ÉTUDE DU PÔLE EUROPÉEN DE SANTÉ SUR LES RÉSEAUX DE SANTÉ

L’émergence de la question des réseaux de santé
La recherche d’une meilleure organisation du système de santé et la volonté d’améliorer l’orientation des patients (avant ou après l’hospitalisation) ont conduit au développement de la pratique des réseaux de santé. Ainsi, en 1991, ont débuté les expériences des réseaux ville-hôpital. En avril 1996, les Ordonnances ont inscrit le concept de réseau de santé dans le Code de la sécurité sociale et dans celui de santé publique, en impliquant la ville et l’hôpital, les secteurs privé et public, les champs sanitaire et social.
La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) de 2002 a institué une régionalisation des agréments de réseaux, enterrant de fait la lourde et décourageante procédure d'autorisation nationale. De plus, cette loi prévoit la création, au sein de l'Objectif national d'évolution des dépenses d'assurance-maladie (ONDAM), d'une dotation nationale de développement des réseaux devant être répartie au niveau régional. Dans les faits, le Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) est une source majeure de financement des réseaux.
Derrière la nouveauté apparente de cette question, se profile en fait une problématique ancienne et récurrente, celle de la coordination, et plus particulièrement de la prise en charge sanitaire et sociale coordonnée, qui est l’objet d’interrogations multiples et d’expérimentations diversifiées depuis les années 1970.
Cette question de la coordination n’est pas spécifique au secteur sanitaire. Elle se rencontre dans tous les domaines de l’action publique ou de l’action collective dès lors que celle-ci porte sur des personnes. Le recours à la notion de coordination, aujourd’hui de réseaux, vise à concilier la nécessité de la prise en compte de la globalité de la personne et la division sociale du travail entre les différents opérateurs qui s’en occupent. En effet, chaque intervenant agit en fonction de ses compétences et de ses modes de financement. Il n’intervient donc que sur un segment d’une réalité complexe qui doit pouvoir être appréhendée dans sa globalité. Et c’est au regard des objectifs centrés sur l’intérêt de la personne que les différents acteurs doivent pouvoir se coordonner.
C’est dire que le recours au travail en réseau dépasse largement le champ sanitaire pour être également d’actualité dans les secteurs social, éducatif, culturel, etc. La question peut, à chaque fois, se résumer de la manière suivante : comment associer des opérateurs multiples, ayant des logiques d’intervention différentes et porteurs d’intérêts institutionnels qui peuvent être opposés, à la réalisation d’un objectif commun visant à l’amélioration de la situation d’une personne ou d’un groupe de personnes ?

Les réseaux de santé : « Un objet collectif non identifié »
Aucune des ordonnances relatives à l’hospitalisation publique et privée ou à la médecine de ville ne donne une définition claire de la notion de " réseau ". Il s’ensuit une diversité des conceptions et des modes opératoires.
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé donne une définition officielle et unique des réseaux de santé : Réglementairement, ils visent à « ...favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d'évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations. »
«Ils sont constitués entre les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi qu'avec des représentants des usagers.»
Avec le décret nº 2002-1463 du 17 décembre 2002, le Code de la Santé Publique définit, dans son article D766-1-2, les caractéristiques à remplir par un réseau de santé pour qu’il puisse être éligible à un financement public, notamment à la dotation nationale ou régionale de développement des réseaux. « Les réseaux de santé répondent à un besoin de santé de la population, dans une aire géographique définie, prenant en compte l'environnement sanitaire et social. En fonction de leur objet, les réseaux mettent en oeuvre des actions de prévention, d'éducation, de soin et de suivi sanitaire et social.
Chaque réseau définit son objet et les moyens nécessaires à sa réalisation. Il rappelle et fait connaître les principes éthiques dans le respect desquels ses actions seront mises en oeuvre. Il met en place une démarche d'amélioration de la qualité des pratiques, s'appuyant notamment sur des référentiels, des protocoles de prise en charge et des actions de formation destinées aux professionnels et intervenants du réseau, notamment bénévoles, avec l'objectif d'une prise en charge globale de la personne.
Le réseau prévoit une organisation, un fonctionnement et une démarche d'évaluation décrits dans une convention constitutive, lui permettant de répondre à son objet et de s'adapter aux évolutions de son environnement. » (Article D766-1-2 du Code de la Santé Publique).
Au-delà de cette définition réglementaire, il faut constater la grande diversité des représentations de ce modèle d’intervention. Et il n’est pas sûr que la notion de réseau renvoie toujours au même contenu en fonction des interlocuteurs. Il s’ensuit une nécessité d’explication et de clarification du ou des modèle(s) sous-jacent(s) au moment où la notion connaît un certain succès social et se propage dans les dispositifs de prise en charge des personnes.
L’approche empirique des différents réseaux existants montre que ceux-ci hésitent entre plusieurs cadres institutionnels :
- Intra hospitalier entre établissements, mono ou polypathologies
- Extra hospitalier, organisé autour de l’hôpital pour les pathologies lourdes
- Ville-hôpital autour du généraliste pour diminuer le recours à l’hôpital
- Filière de soins
- Réseau de soins coordonnés qui fédère l’ensemble des professionnels d’un bassin de vie.
De même, sur le plan plus formel de la nature des accords passés entre les différents membres d’un réseau, deux tendances peuvent être observées :
- L’approche "conventionnaliste" : Une convention, plus ou moins imposée aux différents partenaires mobilisés (souvent plus que moins), est sensée favoriser le consensus en rappelant et édictant des repères extérieurs.
- L’approche "évolutionniste" : Les différents comportements des partenaires (volontaires) créent des ressources et favorisent un apprentissage mutuel et des stratégies d’auto-ajustement.
Bref, les conceptions, les représentations, les expérimentations en cours montrent que la notion de travail en réseau est polymorphe. Ce qui conduit certains à parler, à propos des réseaux de santé, « d’objet collectif non identifié ».

De l’idéal rationnel à la réalité du jeu des acteurs impliqués dans un réseau
Les modèles de travail en réseau, s’inspirant de la logique de projet, privilégient l’approche rationnelle telle qu’elle peut être reprise de la théorie de la gestion des systèmes qui prévaut en électronique ou en cybernétique. Ils oublient souvent la composante sociologique ou économique qui associe autour d’un même projet des acteurs professionnels ou institutionnels autonomes ayant chacun leurs propres intérêts stratégiques difficilement réductibles à un intérêt collectif unique. Aussi, en comparant les résultats immédiats au projet initial, certains peuvent être déçus ou affirmer que le travail en réseau, comme la gestion de projet, est certes un modèle idéal, mais difficile à atteindre. D’où la nécessité de dépasser le modèle organisationnel et rationnel sous-jacent par une analyse des composantes sociologiques et économiques du fonctionnement en réseau.

Pourquoi une journée d’étude régionale ?
Des besoins identifiés d’information et de méthodologie
D’un premier débat, interne au Pôle Européen de Santé, entre des représentants d’organismes de santé et des professionnels de santé concernés par les réseaux, plusieurs besoins prioritaires d’information ont été identifiés sur ce sujet :

• Au moment où tout donne à penser que la notion de réseau de santé va s’inscrire durablement dans le paysage sanitaire français, il devient nécessaire d’en préciser les différents référentiels qui la sous-tendent. Au-delà d’un rappel des textes réglementaires officiels et administratifs qui définissent aujourd’hui le fonctionnement des réseaux, il est utile de mettre en évidence les différents modèles organisationnels qui sous-tendent la conception et la réalisation des réseaux, autrement dit les cadres conceptuels qui structurent la mise en œuvre de cette pratique collective.
  Ainsi, à côté de la référence à la loi, aux décrets et circulaires d’application, il importe de privilégier également l’approche organisationnelle qui permet d’étudier comment se structure une action collective entre partenaires en situation d’interdépendance. Ce peut être là un apport de la sociologie des organisations.
• Des premiers réseaux informels aux dispositifs actuels plus structurés et innovants qui se développent sur le terrain, ces formes de prise en charge coordonnées commencent à entrer dans une phase de maturité et permettent de proposer des analyses qui ne s’appuient pas que sur l’idéal-typique mais sur la réalité de leur fonctionnement. Dans ce sens, l’approche organisationnelle qui serait proposée partirait de situations concrètes qui pourront être « déconstruites » pour repérer les présupposés théoriques de leur construction initiale et la réaction des différents acteurs impliqués ou concernés face à cette conceptualisation initiale.
• Différents réseaux existant déjà en Lorraine depuis un certain temps, leurs promoteurs se trouvent confrontés aujourd’hui à l’impératif de leur évaluation. Ce thème particulier suscite des besoins en termes de méthodologie à définir, d’exemples d’évaluation déjà réalisées, d’outils spécifiques pour en connaître les résultats pratiques dans l’amélioration des soins (Quels changements sont intervenus en comparant la situation d’avant à celle de maintenant ?).
• L’effet pervers de cette incitation, voire de cette injonction, à travailler en réseaux réside dans la multiplication des expériences de ce type. Différents acteurs peuvent être concernés par des réseaux différents portant globalement sur les mêmes personnes, mais avec des logiques d’organisation différentes. Des réseaux peuvent être centrés sur une pathologie précise, d’autres sur la prise en charge globale des patients. Cette multiplication des réponses peut être due aux incitations des différents organismes de contrôle ou de financement qui, chacun de son côté, souhaite le développement d’un partenariat en réseau des différents professionnels et organismes de soins. Mais la multi-appartenance à des réseaux dont les objectifs et les modalités d’organisation sont différents, cette superposition territoriale de réseaux spécialisés sur une pathologie imbriqués de fait à des réseaux généralistes centrés sur les patients peuvent entraîner des effets qui n’étaient pas attendus et qui peuvent aller à l’encontre des objectifs de chacune des organisations partenariales prise séparément. C’est dire que toute tentative d’évaluation des réseaux doit aussi intégrer cette dimension en replaçant chaque expérience dans son environnement institutionnel local auquel appartiennent également les associations de malades qui, souvent, défendent la polarisation d’un réseau sur la pathologie spécifique pour laquelle elles se mobilisent.

La nécessité d’un angle d’approche prioritaire unique : les réseaux médico-sociaux
Les différents réseaux déjà existants en Lorraine peuvent être distingués en fonction de leurs finalités : une ou plusieurs pathologies, des publics ayant des besoins spécifiques (personnes âgées, personnes handicapées, etc.), la population générale, un type d’activité (les urgences par exemple). Il serait donc hasardeux de vouloir les traiter tous de manière indifférenciée, alors qu’ils sont chacun face à des enjeux différents. Un réseau construit sur une pathologie reste souvent centré sur le monde médical. Par contre, un réseau visant la prise en charge globale d’une population particulière, comme les personnes âgées ou les personnes handicapées, vise à la coordination de deux secteurs d’intervention différents, le secteur médical et le secteur social qui relèvent chacun d’une culture professionnelle différente.
C’est pourquoi il est proposé de privilégier dans l’approche du Pôle Européen de Santé les réseaux impliquant un décloisonnement du social et du médical, car les enjeux y sont plus importants, tout comme les difficultés rencontrées dans cet appel à partenariat entre des institutions et des professions ayant des cultures différentes.